Formulaire de souscription à la Mutuelle des Familles des Diasporas Ivoiriennes (MFDI)

MFDI, Mutuelle de droit Ivoirien, immatriculée sous le numéro 1D/0302019/CI.
La MFDI fait partie du Réseau CareBridges International.

Engagement de souscription

Vous allez recevoir par mail les Conditions générales de votre contrat, ainsi que le règlement intérieur de votre Mutuelle,
Votre souscription sera validée après paiement du premier appel de cotisation,
Vous serez contacté très prochainement pour vous souhaiter « Akwaba » dans votre Mutuelle,
Vos bénéficiaires seront contactés par SMS pour recevoir leur carte CMU et leur carte de la MFDI.

Si vous éprouvez des difficultés à répondre aux questions, appelez-nous aux heures d'ouverture des bureaux au 00 33 1 42 56 24 17. Une personne vous aidera dans vos démarches.

I. Renseignements concernant le souscripteur (Diaspora Ivoirienne)

Votre association * Merci de préciser votre association :

Code promo

Civilité *

Nom *

Prénom *

Nom de jeune fille

Date de Naissance *

Adresse *

Ville *

ZIP ou Code postal *

Téléphone mobile *

Email *

Profession *

Type de pièce d’identité *

Numéro de la pièce d'identité *

Date d'établissement de la pièce d'identité *

Lieu d'établissement de la pièce d'identité *

II. MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence Unique du Mandat
S3P2MFDI0000

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) {Nom du créancier} à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de {Nom du créancier}.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Créancier

Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR93ZZZ8726A5
Nom du créancier : CAREBRIDGES INTERNATIONAL
Adresse (N° et rue) : 137 rue de l’Université
Code postal et ville : 75 007 PARIS
Pays : FRANCE

Débiteur

Nom du débiteur *

Adresse (N° et rue) *

Code postal et ville *

Pays : FRANCE

N° de compte IBAN * Code BIC * N° de contrat sous-jacent

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Pour un prélèvement réccurent

Mensuel

Trimestriel

Annuel

Date *

Lieu *

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78‐17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

J'ai compris et je confirme ma demande de prélèvement automatique. *

Cochez la case si vous souhaitez souscrire à l’option rapatriement de corps en Côte d’Ivoire Rapatriement depuis : Cochez la case si vous souhaitez inscrire votre conjoint à l’option rapatriement de corps

III. Renseignements concernant vos bénéficiaires (Personnes qui vivent en Côte d’Ivoire)

Nom et prénom du conjoint

Date de naissance du conjoint

Niveau de couverture *

Ivoire

Ivoire Max

Côte d’Ivoire

Civilité *

Nom *

Prénom *

Nom de jeune fille

Date de Naissance *

Ville de résidence : *

Adresse *

Profession *

Téléphone mobile *

Email *

Type de pièce d’identité *

Numéro de la pièce d’identité *

Date d'établissement de la pièce d'identité *

Lieu d'établissement de la pièce d'identité *

Cotisation santé mensuelle :

Total des cotisations mensuelles santé, plus rapatriement :

L’inscription définitive sera validée après paiement de la cotisation

Votre pré-souscription a bien été enregistrée.
Nous vous contacterons dans les meilleurs délais pour la finaliser.